Giriş
Ben, aşağıda kimlik ve iletişim bilgileri yer alan kişi; 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kapsamında, Uzm. Klinik Psikolog Selin Tutcu (Şahıs Şirketi) tarafından sunulan psikolojik danışmanlık hizmetinden yararlanmak amacıyla aşağıdaki hususlarda açık rızamı veriyorum.
Bu metni imzalamadan / onaylamadan önce KVKK Aydınlatma Metni'ni okuduğumu beyan ederim.
1. Özel Nitelikli Kişisel (Sağlık) Verilerimin İşlenmesi
Terapi sürecinin niteliği gereği; ruh sağlığıma ilişkin beyanlarım, süreç içinde paylaşacağım kişisel öyküm, klinik gözlemler ve seans notları "özel nitelikli kişisel veri" kapsamındadır (KVKK m.6).
Bu verilerin aşağıdaki amaçlarla işlenmesine açık rıza veriyorum:
- Başvurumun değerlendirilmesi
- Terapi sürecinin planlanması, yürütülmesi ve takibi
- Seans notlarının tutulması
- Yasal zorunluluklar çerçevesinde saklanması
2. Süpervizyon Kapsamında Paylaşım
Klinik psikoloji meslek etiği gereği, hizmet kalitesinin ve danışan güvenliğinin sağlanması amacıyla, terapim sırasında paylaştığım bilgilerin — kimliğimi açık etmeyecek şekilde, anonimleştirilmiş veya takma adla — yetkin bir süpervizörle tartışılabileceğini anlıyorum ve buna açık rıza veriyorum.
Süpervizör de meslek sırrıyla ve KVKK hükümleriyle bağlıdır. Süpervizyon, tek başına klinik karar alan meslek pratiğine göre danışan güvenliğini artıran, etik açıdan zorunlu bir uygulamadır.
3. Yurt Dışına Veri Aktarımı
Hizmetin sunulması için kullanılan bazı teknolojik altyapıların ABD merkezli olduğunu ve bazı kişisel verilerimin bu ülkeye aktarılacağını anlıyorum:
| Hizmet | Amaç | Aktarılan veri |
|---|---|---|
| Vercel (site altyapısı) | Web sitesi barındırma | Teknik veri, geçici form verisi |
| Resend (e-posta) | Randevu bildirimleri | Ad, e-posta, randevu bilgisi |
| Stripe (uluslararası ödeme) | Sadece kullanılırsa | Ad, iletişim, ödeme kaydı |
ABD, KVKK m.9 kapsamında "yeterli korumanın bulunduğu ülke" olarak ilan edilmediğinden, bu aktarımın hukuki dayanağı açık rızamdır.
AB (Almanya) üzerinden sunulan Supabase veritabanı hizmetinin ise KVKK m.9/2-a uyarınca yeterli korumanın bulunduğu kategori kapsamında değerlendirildiğini anlıyorum; bu aktarım için ayrıca açık rıza aranmamaktadır.
4. İletişim İçin Kullanım
Randevu hatırlatmaları, onay mesajları, süreçle ilgili bilgilendirme ve acil durumlarda iletişim kurulabilmesi amacıyla e-posta adresim ve telefonum üzerinden iletişime geçilmesine açık rıza veriyorum.
Önemli Bilgilendirme
- Açık rızamı istediğim zaman geri alabileceğimi biliyorum. Rızamın geri alınması, geri alındığı tarihe kadar yapılmış işlemleri etkilemez.
- Açık rıza vermemem halinde, bazı dijital hizmetlerin sunulamayabileceğini veya sınırlı şekilde sunulabileceğini (örneğin yurt dışı servis gerektiren özellikler, otomatik e-posta bildirimleri) anlıyorum.
- Bu metni okuyup anladığımı, kendi hür irademle onayladığımı beyan ederim.
- KVKK Aydınlatma Metni'ni ayrıca okuduğumu ve bilgilendirildiğimi onaylıyorum.
Onay
| Ad Soyad | ________________________________ |
| T.C. Kimlik No | ________________________________ |
| E-posta | ________________________________ |
| Telefon | ________________________________ |
| Tarih | ________________________________ |
| İmza | ________________________________ |
Onay kutuları (zorunlu)
- ☐ KVKK Aydınlatma Metni'ni okudum, anladım.
- ☐ Özel nitelikli sağlık verilerimin terapi amacıyla işlenmesine açık rıza veriyorum.
- ☐ Süpervizyon amacıyla, kimliğim gizlenmiş biçimde paylaşıma açık rıza veriyorum.
- ☐ Yurt dışına (ABD) veri aktarımına açık rıza veriyorum.
- ☐ E-posta/telefonla iletişim kurulmasına açık rıza veriyorum.
Bu metin, başvuru formu ile birlikte elektronik ortamda onaylanmakta ve onay zamanı ile birlikte kayıt altına alınmaktadır.